2021年12月25日，国家“重大新药创制”专项成果奥布替尼迎来在中国获批上市一周年。奥布替尼获批上市后走过了不平凡的一年——获得众多临床医生和患者的认可；积极推进其他适应症的临床研究；列入2021版中国临床肿瘤学会淋巴瘤诊疗指南推荐；也纳入国家医保，惠及了更多患者。
慢淋多发于老年人群体
一个起病迅速说来就来的病，和一个潜伏在身体里不知什么时候才会发作的病，到底哪个更可怕？慢性淋巴细胞白血病（CLL）就属于后者，称得上“沉默的杀手”。不少患者因体检或其他疾病就诊时发现白细胞异常增高或脾脏肿大而被确诊，此时，患者可能还有些茫然呢：我这全身不疼不痒、能吃能喝的，怎么就患上癌症了呢？
“慢性淋巴细胞白血病是一种进展缓慢的成熟B淋巴细胞增殖性肿瘤，以小淋巴细胞在外周血、骨髓、脾脏和淋巴结聚集为特征。异常的B细胞表现为形态成熟而没有免疫功能；增生的恶性B细胞在骨髓挤占了其他血细胞，阻碍造血。”中国医学科学院血液病医院淋巴肿瘤中心主任邱录贵教授解释说，慢淋起病隐袭，约90%的患者早期无症状，晚期病人可出现贫血、血小板减少和粒细胞减少，并常发感染，严重者可危及生命。
“在西方国家慢性淋巴细胞白血病是成年人白血病中是最常见的类型，其发病率高于急性白血病。而在中国，慢淋的发病率显著低于西方国家。慢淋主要是老年人疾病，其发病率的顶峰为60-80岁的老年人，诊断的平均年龄在68岁，只有12%的患者年龄小于55岁，很少人在40岁以下发病。” 据邱录贵介绍，随着年龄的增加慢淋的发病率会明显增加。在中国加速进入老龄化社会以后，慢淋的发病率有明显的增加。再加上慢性淋巴细胞白血病作为一个慢性病，治疗的病程可能比较长，有5到10年甚至是更长的时间。
值得注意的是，邱录贵教授强调，慢性淋巴细胞白血病是一种惰性淋巴瘤，或者说是一种慢性血液病，是否需要立即治疗及治疗预后效果与疾病分期、轻重程度和并发症有关，等待和观察也是一种重要的治疗方式，也就是说并不是所有诊断慢淋的患者都需要立即进行治疗。邱录贵解释说，欧美国家对慢淋的长时间、大规模的研究发现，约有20%的慢性淋巴细胞白血病的患者终生无须治疗。这部分患者得了慢淋，他也没有任何必要去治疗。所以对没有治疗必要的慢性淋巴细胞白血病来说，观察和等待本身就是一种最恰当的、最好的治疗方式。
BTK抑制剂开启无化疗时代
从治疗的角度来说，过去对于慢淋的治疗多为化疗、免疫治疗，近年来，新型小分子靶向药物在慢淋的治疗上取得显著进展，比如说BTK抑制剂，主要就是对B细胞的信号通路的抑制，来抑制淋巴瘤以及慢淋患者疾病的进展，长期的BTK抑制剂无化疗治疗已全面替代免疫化疗在慢淋治疗中的地位，使得慢淋进入了一个精准、靶向和免疫治疗的时代。
“奥布替尼由国内的研发团队进行研发，而且所有的临床研究数据也都是国内李建勇教授、邱录贵教授等中国慢淋诊疗领域的专家来进行引导和开展的临床研究。”山东省立医院 血液科主任、山东大学临床医学院院长王欣教授介绍说，在刚刚过去的第63届美国血液学年会公布了新的奥布替尼数据。80例难治复发的慢性淋巴细胞白血病中位随访时间33个月，病人的总缓解率能够达到93.8%，而且它的完全缓解率能够达到26.3%。进一步的研究发现，奥布替尼的总缓解率和短期的完全缓解率与国内已经上市的其他BTK抑制剂相比优势明显。对于患者来说，如果能达到更好的完全缓解率，就能够有更深的治疗疗效，即使患者将来复发，长期的生存也是能够改善并能够得到保障的。另外，对于这些患者的观察，总的有效率基本上在1个月左右就能出现，所以说奥布替尼这个药物还是有一个更快的反应率和更高的安全性，以及对患者来说有治疗的保障。
当前，各种各样的BTK抑制剂也在陆陆续续上市，临床医生应该如何有针对性的选择合适的药物来制定合适的治疗方案呢？对此，邱录贵表示，制定慢性淋巴细胞白血病的治疗方案需要进行全面的评估。第一，看是否有治疗指征，即使是一个高危的患者也不建议进行早期干预，因为目前没有证据证明早期干预能延长患者的总生存。第二，如果有治疗指征需要评估患者疾病的遗传学背景，判断他是高危的还是非高危的，这是对疾病本身；第三需要对患者的体能状态进行评估，他是一个高龄患者、一般的老年人还是一个年轻的病人等。
奥布替尼纳入医保将提高其可及性
记者了解到，2021年12月3日，国家医疗保障局、人力资源和社会保障部公布完整版的《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》，目录共收录药品2709个，70个新增、27个续约药品，共计97个药品经过谈判进入医保目录，平均降价60.7%、26.4%，奥布替尼也被纳入其中。
“奥布替尼有非常好的疗效，非常好的完全缓解率，并且有患者长期生存率的保障，另外在用药的患者中无论是老年人还是体弱的病人，他们对奥布替尼的不良反应都是非常轻微的，完全可以耐受的，这样的一个状况下，患者就会有更好的疗效，而且患者的依从性就会更好。”王欣教授表示，奥布替尼进入到医保，慢淋患者就有了更好、更有利的药物让他们坚持用下去，而且能够产生更好的效果，我相信慢淋患者会有更好的生存质量，这对医生、患者以及整个社会都是非常好的。进入医保之后，这个药物的价位也会下降，这样从经济上，病人、社会和医保的负担都会明显下降。
倡导慢淋作为慢性病全程管理
“过去一直认为中国慢淋患者的发病率非常低，但近年来随着中国慢淋工作组的成立，特别是在邱教授和李建勇教授两位中国慢淋的带头人的引领下，大家对慢淋的认识越来越充分和深入。”王欣教授表示，过去认为一旦诊断了慢淋就需要积极的治疗。实际上，现在大部分的慢淋病人可能在诊断时不需要治疗，而只需要进行接受观察和等待，并做定期的复查。但是仍会有一部分的患者需要治疗，针对这部分需要治疗的患者我们的治疗就可能是一个全程性的。邱录贵教授同样指出，慢性淋巴细胞白血病本身就是一个惰性淋巴瘤，由于现在安全性更高或者是效果较好的BTK抑制剂的上市，加上纳入医保，如果患者能够坚持服药的话，慢性淋巴细胞白血病就真正成为了一个可以有效控制而且可以长期缓解的慢性病，作为慢性病来进行管理。
针对慢淋作为慢性病治疗的规范化、专业化全程管理，王欣教授说，现在BTK抑制剂的治疗只是一种使肿瘤性疾病变成接近于慢性疾病的方式，比如说心血管病、脑血管病。目前的疾病管理的方式，主要是让患者口服药，定期去做相关的复查。在患者用药前我们必须将患者分层，诊断患者是早期患者还是晚期患者，分期是一期、二期还是三期，是一个高危的患者还是一个低危的患者。我们在治疗前就要有所分层，从而来实施一个有效且是最佳的治疗方案，这是目前这类病人治疗的全程管理。
邱录贵补充表示，所谓的全程管理既涉及患者家属一方也涉及医生一方，从患者和患者家属的角度来说，慢淋是需要长期管理的疾病。从患者的角度，在治疗中，患者应该是遵从医嘱按时服药、按时治疗，另外在治疗期间定期的复查，比如说没有治疗指征一般3个月，最长不超过6个月去复诊一次，确保患者家属了解这样一个病程是慢性的，要长期管理这个疾病。从医生的角度，学会、上级医院等各方面组织，需要加强对医生的培训，让一线的血液科医生规范地去对慢淋进行精确的诊断，规范的治疗。特别强调在规范的治疗中，观察和诊断也是一种治疗，所以医生要掌握治疗指征；在治疗指征分析过程中按照预后分层、病人体能状态和各方面的因素去综合选择一个对患者最恰当的治疗方式、方案和药物。同时要跟病人做好心理交流，对病人进行正确的随访、管理，指导病人服药，观察评价了解，观察副作用，指导患者如何生活，必要的时候调整治疗方案等。通过医护和病人家属两方面的共同努力，对病人进行长期的管理，使病人不但能缓解并且能够有效地控制疾病，生活质量也能得到有效的保证，患者高质量的长期生存是我们共同的目标。
专家在线：
邱录贵教授
中国医学科学院北京协和医学院二级教授/主任医师，博士生导师
中国医学科学院血液病医院淋巴肿瘤中心主任
天津市脐带血造血干细胞库主任
王欣教授
山东省立医院血液科主任、博士生导师
山东大学临床医学院院长二级教授
速豹新闻网·山东商报记者 孙淼
